{"id":41277,"date":"2024-07-29T08:51:51","date_gmt":"2024-07-29T06:51:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.gereso.com\/actualites\/?p=41277"},"modified":"2024-07-29T09:25:36","modified_gmt":"2024-07-29T07:25:36","slug":"redynamiser-offre-soins-constat-demi-teinte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.gereso.com\/actualites\/2024\/07\/29\/redynamiser-offre-soins-constat-demi-teinte\/","title":{"rendered":"Les moyens mis en \u0153uvre pour redynamiser l\u2019offre de soins\u00a0: un constat en demi-teinte"},"content":{"rendered":"\n<p>La situation du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais n\u2019est un secret pour personne et le gouvernement tente depuis plusieurs ann\u00e9es d\u2019en am\u00e9liorer l\u2019\u00e9conomie g\u00e9n\u00e9rale. \u00c0 travers de nombreuses r\u00e9formes modifiant les statuts, clarifiant le temps de travail, ou encore renfor\u00e7ant les syst\u00e8mes de r\u00e9mun\u00e9ration et de primes, le r\u00e9glementateur a tent\u00e9 de cr\u00e9er un \u00ab&nbsp;nudge&nbsp;\u00bb au sein des affaires m\u00e9dicales.<\/p>\n\n\n\n<p>Ce coup de coude aux \u00e9tablissements, du moins d\u2019un point de vue r\u00e9glementaire \u2013 l\u2019assurance financi\u00e8re d\u2019y parvenir \u00e9tant moins certaine \u2013 a permis de limiter la perte d\u2019attractivit\u00e9 du m\u00e9tier, de diversifier l\u2019activit\u00e9 et de subir moins de perte dans l\u2019offre de soins sur le territoire. Bien que frein\u00e9e, la fuite en avant continue malheureusement&nbsp;!<\/p>\n\n\n\n<p>Diff\u00e9rentes mesures ont d\u00fb \u00eatre adapt\u00e9es depuis pour permettre l\u2019\u00e9quilibre subtil entre offre de soins suffisante et attractivit\u00e9 n\u00e9cessaire. Parmi ces derni\u00e8res, l\u2019une d\u2019entre elles a fait figure de dynamite&nbsp;: le plafonnement des r\u00e9mun\u00e9rations introduit par la loi \u00ab&nbsp;RIST&nbsp;\u00bb.<\/p>\n\n\n\n<p>En n\u2019imposant pas de limite coercitive \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration pratiqu\u00e9e par les \u00e9tablissements de sant\u00e9, le r\u00e9gime juridique avait parfois pour cons\u00e9quence de verser \u00e0 certains praticiens, une r\u00e9mun\u00e9ration bien plus importante que celle permise. L\u2019offre de soins et la continuit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019en \u00e9tait alors pas affect\u00e9s. <\/p>\n\n\n\n<p>La situation financi\u00e8re des \u00e9tablissements, bien plus, et elle semble \u00eatre redevenue une priorit\u00e9. D\u2019abord en raison des dettes tr\u00e8s lourdes que cumulent les administrations charg\u00e9es de la sant\u00e9, mais surtout parce que l\u2019\u00e9puisement des ressources financi\u00e8res des \u00e9tablissements peut cr\u00e9er, \u00e0 long terme, un v\u00e9ritable ass\u00e8chement de l\u2019offre de soins, voire une baisse de qualit\u00e9. Pour r\u00e9introduire un \u00e9quilibre pertinent, le gouvernement a donc limit\u00e9 la r\u00e9mun\u00e9ration offerte aux personnels de sant\u00e9, dans la limite du raisonnable, et en particulier \u00e0 destination des emplois temporaires, introduisant m\u00eame une sanction en cas de d\u00e9passement. <\/p>\n\n\n\n<p>Pour \u00e9viter la fuite annonc\u00e9e par les int\u00e9ress\u00e9s eux-m\u00eames, d\u00e8s octobre 2021, le gouvernement a propos\u00e9 de compenser la perte d\u2019attractivit\u00e9 que constitue ce plafonnement, par la cr\u00e9ation de la prime de solidarit\u00e9 territoriale, fin 2022. Depuis le montant maximum propos\u00e9 aux personnels m\u00e9dicaux a \u00e9t\u00e9 r\u00e9vis\u00e9. La limitation de la r\u00e9mun\u00e9ration ainsi que la n\u00e9cessaire conservation de l\u2019offre de soins a ainsi g\u00e9n\u00e9r\u00e9 diff\u00e9rents comportements dans les administrations, certaines pr\u00e9visibles, d\u2019autres moins. Le \u00ab&nbsp;nudge&nbsp;\u00bb initi\u00e9 ne parait pas avoir \u00e9t\u00e9 suffisant et c\u2019est en ce sens que la Cour des comptes, par un rapport rendu public le 23 juillet 2024, dresse un constat en demi-teinte de l\u2019ensemble des mesures prises pour redynamiser l\u2019offre de soins dans le cadre du recours aux emplois temporaires.<\/p>\n\n\n\n<p>Relevant les effets parfois pervers de ces diff\u00e9rentes r\u00e9formes, la Cour fixe une s\u00e9rie de recommandation destin\u00e9es \u00e0 am\u00e9liorer de nouveau le syst\u00e8me.<\/p>\n\n\n\n<h2 style=\"color:#D10016\"><strong>Le constat&nbsp;: les r\u00e9formes n\u2019ont pas endigu\u00e9 le recours accru aux emplois temporaires<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Le rapport dresse, dans un premier temps, le <strong>constat du recrutement temporaire dans les h\u00f4pitaux publics et le paradoxe dans lequel il est enserr\u00e9<\/strong>&nbsp;:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>D\u2019une part&nbsp;: l\u2019absolue n\u00e9cessit\u00e9 de recourir \u00e0 tous les types de contrats courts, de gr\u00e9 \u00e0 gr\u00e9, de motif 2, d\u2019int\u00e9rim\u2026 pour pallier l\u2019absence de ressources et, principalement, \u00e9viter les fermetures de services voire d\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n\n\n\n<li>D\u2019autre part, les administrations ne peuvent non plus ignorer l\u2019impact de ce co\u00fbt sur leur sant\u00e9 financi\u00e8re.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>\u00c0 cet \u00e9gard, la Cour des comptes rel\u00e8ve plusieurs situations aggravant ces constats&nbsp;:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>la diff\u00e9rence de tarifs pratiqu\u00e9e au sein de l\u2019ensemble des \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame territoire&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>la distance que prennent certains \u00e9tablissements avec le respect de la r\u00e9glementation&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>la diff\u00e9rence de traitement qui en r\u00e9sulte avec les autres cat\u00e9gories de personnel et, en particulier avec les praticiens hospitaliers.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>En d\u00e9finitive, l&rsquo;offre de soins cherche \u00e0 maintenir une pr\u00e9sence \u00e9tendue sur le territoire, entra\u00eenant un recours accru aux emplois temporaires et une augmentation de la masse salariale, tout en n\u00e9gligeant les recommandations de bonnes pratiques ainsi que ses cons\u00e9quences sur la p\u00e9rennit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 style=\"color:#D10016\"><strong>La critique&nbsp;: les effets parfois pervers des r\u00e9formes mises en place<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Dans un second temps, le rapport de la Cour des comptes <strong>critique les mesures mises en place par le l\u00e9gislateur et le gouvernement depuis 2017<\/strong>. En effet, selon les juges financiers, ces mesures n\u2019ont pas cr\u00e9\u00e9 les effets escompt\u00e9s. Le plafonnement des r\u00e9mun\u00e9rations d\u2019int\u00e9rim provoqu\u00e9 par la loi \u00ab&nbsp;RIST&nbsp;\u00bb en est un exemple&nbsp;: le r\u00e9glementateur a entendu limiter le montant propos\u00e9 aux praticiens assurant une prestation d\u2019int\u00e9rim, afin de mettre fin au \u00ab&nbsp;mercenariat&nbsp;\u00bb. N\u00e9anmoins, comme le constate la Cour des comptes dans son rapport, ce n\u2019est pas sans mal et sans volont\u00e9 de compenser ces pertes que ces projets ont vu le jour.<\/p>\n\n\n\n<p>Ainsi, de mani\u00e8re symptomatique&nbsp;:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>l\u2019entr\u00e9e en vigueur du dispositif de plafonnement (loi \u00ab&nbsp;RIST&nbsp;\u00bb) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9plac\u00e9 d\u2019octobre 2021 \u00e0 avril 2023 en raison de l\u2019opposition franche de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>le montant de la r\u00e9mun\u00e9ration plafonn\u00e9 a \u00e9t\u00e9 r\u00e9vis\u00e9 \u00e0 au moins 3&nbsp;reprises depuis cette date, pour passer de 1&nbsp;170,04&nbsp;\u20ac \u00e0 1&nbsp;410,69&nbsp;\u20ac pour 24h de travail effectif&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>la potentielle perte financi\u00e8re au d\u00e9triment des m\u00e9decins a \u00e9t\u00e9 compens\u00e9e par la mise en place de la prime de solidarit\u00e9 territoriale.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Aussi, le constat d\u2019un recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim trop on\u00e9reux pour les \u00e9tablissements et son mercenariat, a c\u00e9d\u00e9 sa place \u00e0 une dynamique g\u00e9n\u00e9rale de syst\u00e9matisation des primes, notamment la PST.<\/strong> <strong>Le gouvernement semble, dans cette mesure, n\u2019avoir que d\u00e9plac\u00e9 le probl\u00e8me, voire en avoir cr\u00e9\u00e9 d\u2019autres.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>D\u00e9sormais, les praticiens hospitaliers, que la r\u00e9forme de f\u00e9vrier 2022, a voulu consacrer comme mod\u00e8le d\u2019emploi en m\u00e9decine dans les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, observent avec envie ces \u00ab&nbsp;mercenaires&nbsp;\u00bb aux r\u00e9mun\u00e9rations plus \u00e9lev\u00e9es et aux charges courantes moins lourdes. Car si les praticiens hospitaliers ne peuvent pas toujours pr\u00e9tendre aux m\u00eames r\u00e9mun\u00e9rations que les praticiens contractuels de motifs 2 ou ceux recrut\u00e9 par la voie de l\u2019int\u00e9rim, ce sont en r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rale ces m\u00eame praticiens titulaires qui sont charg\u00e9s de la chefferie de p\u00f4le, de service ou d\u2019activit\u00e9s accomplies en CME ou dans d\u2019autres instances.<\/p>\n\n\n\n<p>Ce constat peut \u00eatre \u00e9mis \u00e0 plus forte raison qu\u2019aujourd\u2019hui \u2013 et depuis f\u00e9vrier 2022 \u2013 les praticiens hospitaliers ne peuvent plus b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un d\u00e9tachement sur un contrat de motif 2, comme ils pouvaient auparavant le faire sur les contrats de cliniciens.<\/p>\n\n\n\n<h2 style=\"color:#D10016\"><strong>Les propositions&nbsp;: de nouvelles pistes d\u2019am\u00e9lioration ou un renforcement de l\u2019effet d\u2019aubaine&nbsp;?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>C\u2019est pourquoi, dans un troisi\u00e8me temps, la Cour des comptes \u00e9met certaines propositions d\u2019\u00e9volutions&nbsp;: <strong>la mise en place d\u2019une strat\u00e9gie territoriale, am\u00e9liorer la connaissance de la structure des emplois m\u00e9dicaux, rendre plus performante la gestion au quotidien du personnel m\u00e9dical.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Les mesures concr\u00e8tes envisag\u00e9es dans ce cadre paraissent d\u00e9j\u00e0 faire l\u2019objet d\u2019initiatives \u00e7a et l\u00e0&nbsp;:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>pr\u00e9parer des plans de continuit\u00e9 territoriale pour d\u00e9finir une strat\u00e9gie de regroupement de l\u2019offre de soins&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>r\u00e9organiser la permanence de soins et r\u00e9viser les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux de permanence des soins pour ajuster les lignes d&rsquo;astreintes et de gardes aux besoins territoriaux&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>mutualiser les ressources \u00e0 l\u2019\u00e9chelon territorial pour renforcer les organisations de permanence des soins&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>\u00e0 nouveau revaloriser les indemnit\u00e9s de permanence des soins pour am\u00e9liorer l&rsquo;attractivit\u00e9 de l&#8217;emploi m\u00e9dical hospitalier&nbsp;;<\/li>\n\n\n\n<li>int\u00e9grer la gestion m\u00e9dicale au sein des GHT.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Somme toute, les effets d\u2019aubaine, voire pervers, de la r\u00e9forme de la r\u00e9mun\u00e9ration de l\u2019int\u00e9rim m\u00e9dical, entr\u00e9e en vigueur en avril 2023, qui alimentait de nombreuses peurs, accompagn\u00e9e des fruits des r\u00e9formes statutaires du personnel m\u00e9dical, de f\u00e9vrier 2022, n\u2019est pas suffisant aujourd\u2019hui pour garantir la p\u00e9rennit\u00e9 du syst\u00e8me m\u00e9dical fran\u00e7ais.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Si elle formule bien des recommandations \u00e0 l\u2019ensemble de ces situations, la Cour des comptes n\u2019en oublie pas de garder une certaine forme de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 \u00e0 l\u2018\u00e9gard des r\u00e9formes mises en place, qui pour certaines, n\u2019ont rien chang\u00e9, voire ont aggrav\u00e9 la situation. Pour les juges financiers, les mesures en cause ont quasiment toutes \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9es par les \u00e9tablissements de mani\u00e8re diverses, parfois n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9es ou ont souvent \u00e9t\u00e9 d\u00e9tourn\u00e9es et, ont \u00e9galement cr\u00e9\u00e9, dans certaines situations, des effets contreproductifs. Et les nouvelles mesures concernant la revalorisation des r\u00e9mun\u00e9rations ne pourra \u00eatre la seule \u00e0 engager le cercle vertueux permettant aux \u00e9tablissements de retrouver une offre m\u00e9dicale attrayante et comp\u00e9titive et aux personnels m\u00e9dicaux un lieu de travail \u00e9panouissant.<\/p>\n\n\n\n<p>Comme le rappelle la Cour des comptes, ces mesures ont en effet cr\u00e9\u00e9 des effets d\u2019aubaine <em>\u00ab&nbsp;non ma\u00eetris\u00e9s et d\u00e9l\u00e9t\u00e8re [\u2026] et la seule r\u00e9gulation par les tarifs ne suffit pas \u00e0 r\u00e9soudre les cons\u00e9quences d\u2019une p\u00e9nurie durable de m\u00e9decins&nbsp;\u00bb.<\/em><\/p>\n\n\n\n<h2 style=\"color:#D10016\"><strong>Encore quelques chantiers en cours\u2026<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Bien que la Cour se soit concentr\u00e9e, dans son rapport, sur le recours \u00e0 l\u2019emploi temporaire du personnel m\u00e9dical, bien d\u2019autres champs, effleur\u00e9s dans son rapport, tendent \u00e0 montrer les effets parfois contreproductifs des r\u00e9formes concernant ce type de personnels et les sympt\u00f4mes aggravants d\u2019un syst\u00e8me hospitalier qui souffre. Un autre de ces sympt\u00f4mes \u00e9mergeants r\u00e9side dans la r\u00e9forme des praticiens \u00e0 dipl\u00f4me hors union europ\u00e9enne. En effet, de la m\u00eame fa\u00e7on que pour le recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim des m\u00e9decins, qui avait tendance \u00e0 \u00eatre sur employ\u00e9 par les \u00e9tablissements, pour \u00e9viter des cons\u00e9quences sur la continuit\u00e9 des soins, ces derniers devaient recruter des praticiens ne disposant pas de tous les dipl\u00f4mes n\u00e9cessaires pour exercer sur le territoire.<\/p>\n\n\n\n<p>Dans une dynamique de r\u00e9duction des co\u00fbts, de contr\u00f4le recentralis\u00e9 aupr\u00e8s du CNG, mais \u00e9galement de gestion des flux migratoires, le gouvernement a resserr\u00e9 ce type de recrutement. Il a d\u2019abord cr\u00e9\u00e9 le statut de praticien associ\u00e9 pour effectuer un parcours de consolidation avant d\u2019obtenir un v\u00e9ritable plein exercice, il a cr\u00e9\u00e9 une voie unique d\u2019acc\u00e8s \u00e0 ce parcours par la voie de l\u2019\u00e9preuve de v\u00e9rifications des connaissances et drastiquement limit\u00e9 toutes les autres voies de recrutement. Aussi, pour faire face \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 et maintenir l\u2019offre de soins sur le territoire, les \u00e9tablissements se sont repli\u00e9s sur l\u2019une des toutes derni\u00e8res solutions&nbsp;: le recrutement de stagiaires associ\u00e9s. Initialement con\u00e7u comme un \u00ab&nbsp;ERASMUS m\u00e9dical&nbsp;\u00bb, ce type de recrutement a \u00e9t\u00e9 d\u00e9voy\u00e9 et constitue aujourd\u2019hui, par effet d\u2019aubaine, l\u2019une des premi\u00e8res sources de recrutement des praticiens \u00e0 dipl\u00f4me hors union europ\u00e9enne.<\/p>\n\n\n\n<p>Peut-\u00eatre ce sujet fera-t-il l\u2019objet d\u2019une prochaine \u00e9tude men\u00e9 par la Cour des comptes&nbsp;?<\/p>\n\n\n\n<p>Le constat qui en sera fait, pourra certainement reprendre la m\u00eame structure&nbsp;: d\u2019importants moyens mis en \u0153uvre susceptibles de mettre en p\u00e9ril le syst\u00e8me hospitalier, des mesures contre productives et d\u2019autres solutions de mutualisation et de revalorisation. Nous ne manquerons pas d\u2019y \u00eatre attentif, toujours dans notre dynamique d\u2019am\u00e9lioration des pratiques et de performance.<\/p>\n\n\n\n<article class=\"obj_encart-formation\">\n<div class=\"ctn_encart\">\n<h3>Votre formation sur ce th\u00e8me<\/h3>\n<h2>&nbsp;STATUTS DU PERSONNEL M\u00c9DICAL&nbsp;<\/h2>\n<h4>2 jours &#8211; En pr\u00e9sentiel ou \u00e0 distance<\/h4>\n<ul>\n<li><strong>Identifier l&rsquo;articulation entre les statuts \/d\u00e9roulement de carri\u00e8re et temps fort<\/strong> dans les calendriers, possibilit\u00e9 de cumul de statuts, temps partag\u00e9s.<\/li>\n<li><strong>Int\u00e9grer les derni\u00e8res \u00e9volutions du S\u00e9gur de la Sant\u00e9.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Allier les statuts, le d\u00e9roulement de carri\u00e8re, la gestion des effectifs et la gestion pr\u00e9visionnelle des emplois.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<div class=\"ctn_btn\">\n<a class=\"obj_btn\" target=\"_blank\" href=\"https:\/\/www.gereso.com\/GMD2\" rel=\"noopener\"><span>En savoir plus<\/span><\/a>\n<a class=\"obj_btn\" target=\"_blank\" href=\"https:\/\/www.gereso.com\/client\/programme-pdf\/GMD2.pdf\" rel=\"noopener\"><span>T\u00e9l\u00e9charger le programme PDF<\/span><\/a>\n<\/div>\n<\/article>\n\n\n\n<h2 style=\"color:#D10016\"><strong>Conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Le constat parfois alarmant de la Cour des comptes, coupl\u00e9 aux autres chantiers qui semblent s\u2019annoncer pour le personnel m\u00e9dical, toujours sur la ligne de cr\u00eate entre le maintien d\u2019une offre de soin suffisante et l\u2019attractivit\u00e9 de la profession, ne doit pas \u00e9galement faire oublier une autre difficult\u00e9&nbsp;: la <strong>charge des agents charg\u00e9s de la gestion des affaires m\u00e9dicales.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>En effet, charg\u00e9s de la gestion d\u2019un r\u00e9gime juridique d\u00e9j\u00e0 lourd, ils s\u2019emploient depuis plusieurs ann\u00e9es \u00e0 suivre les \u00e9volutions de sa r\u00e9glementation, ce qui entra\u00eene naturellement un turn-over important des \u00e9quipes, une obscurit\u00e9 dans la compr\u00e9hension des textes et m\u00eame des disparit\u00e9s sur le territoire.<\/p>\n\n\n\n<p>Les oublier dans l\u2019\u00e9quilibre entre offre de soins et attractivit\u00e9 serait \u00e9galement dommageable \u00e0 l\u2019un et \u00e0 l\u2019autre de ces deux faces de la m\u00eame pi\u00e8ce que repr\u00e9sente la p\u00e9rennit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n<p>\u00a0<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La situation du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais n\u2019est un secret pour personne et le gouvernement tente depuis plusieurs ann\u00e9es d\u2019en am\u00e9liorer l\u2019\u00e9conomie g\u00e9n\u00e9rale. \u00c0 travers de nombreuses r\u00e9formes modifiant les statuts, clarifiant le temps de travail, ou encore renfor\u00e7ant les syst\u00e8mes de r\u00e9mun\u00e9ration et de primes, le r\u00e9glementateur a tent\u00e9 de cr\u00e9er un \u00ab&nbsp;nudge&nbsp;\u00bb au [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":32,"featured_media":41283,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_mi_skip_tracking":false,"footnotes":""},"categories":[12,6],"tags":[],"class_list":["post-41277","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-actualites","category-fonction-publique"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v23.4 - 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