Le suivi administratif d’une maladie professionnelle

Une fois que la maladie professionnelle a été reconnue par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), il est important d’en assurer le suivi administratif. Ce suivi passe par notamment par une bonne connaissance de la nature et de la portée des différents certificats médicaux associés à la maladie professionnelle (certificat médical initial, certificat médical de prolongation, certificat médical final, certificat médical de rechute… ) Cet article, extrait du livre « Guide des maladies professionnelles » de Sandrine Ferrand publié aux Éditions GERESO le 14 mars 2019,  vous présente en détail les différentes étapes et documents liés au suivi de la maladie professionnelle.

Le suivi administratif d’une maladie professionnelle

La gestion des arrêts de travail

Passé le délai d’instruction maximum de six mois (3 mois + 3 mois), vous pouvez à tout moment prendre contact avec la CPAM pour demander l’ensemble du dossier médical et administratif, ou pour savoir si la Caisse a pris en compte vos réserves, ou bien encore si le recours contre un éventuel tiers a abouti.

Par ailleurs, il est important de suivre les arrêts de travail générés par l’accident du travail, de rester vigilant par rapport à une éventuelle attribution de rente suite à cette maladie professionnelle.

Le Certificat Médical Initial (CMI MP)

Le praticien établit un certificat médical indiquant l’état de la victime et les conséquences de la maladie professionnelle ou des suites éventuelles, en particulier la durée probable de l’incapacité de travail. Ce certificat peut être établi par tout médecin, et éventuellement par un médecin du travail sur un certificat normalisé. Si la victime ne produit pas ce certificat, la Caisse primaire d’assurance maladie notifiera un refus de prise en charge au titre de la législation professionnelle.

La Sécurité sociale a mis en place un nouveau service pour les médecins via AMELIPRO et le « CM AT/MP » permettant la dématérialisation des certificats. Ce service permet au praticien de saisir en ligne un certificat médical d’accident du travail ou de maladie professionnelle et de l’adresser directement à la Caisse et au service médical dont dépend le patient. La signature et la confidentialité sont assurées par la carte CPS du praticien et la Carte Vitale du patient. Tous les éléments destinés à l’Assurance maladie sont transmis par voie électronique. Un exemplaire est remis au patient ainsi que le volet 4 destiné à l’employeur en cas de la prescription éventuelle d’un arrêt de travail.

Le certificat médical comporte quatre volets :

  • Les volets 1 et 2 sont adressés par la CPAM.
  • Le volet 3 est destiné à la victime.
  • Le volet 4 est adressé à l’employeur par la victime.

Ce 4e volet, qui vous est destiné, n’est pas autocopiant pour la partie « renseignements médicaux », vous ignorez donc quelles sont les lésions qui ont été constatées dans le cadre de la demande de reconnaissance de la maladie par le salarié. Ce certificat médical initial (copie du volet 1) doit normalement vous être communiqué par la Caisse avec la Déclaration de maladie professionnelle. Si ce n’est pas le cas, il est important d’en faire la demande à la Caisse.

Ce certificat médical initial est indispensable pour effectuer un suivi des prolongations d’arrêts éventuelles, notamment quant aux lésions justifiant ces prolongations éventuelles.

Le certificat médical de prolongation

Le médecin utilisera le même imprimé pour établir, en cours de traitement, la nécessité de prolonger soit le repos, soit les soins.

Les lésions régulièrement constatées sur les certificats de prolongation doivent être en rapport avec la maladie professionnelle de référence. Il est important notamment de valider l’apparition de nouvelles pathologies sans rapport ou indirectement liées à cette maladie professionnelle de référence.

Toute nouvelle pathologie, qui ne serait pas une conséquence directe de la maladie professionnelle de référence, doit faire l’objet d’une nouvelle information de l’employeur par la Caisse primaire, toujours en application du principe du contradictoire.

Le défaut d’information de l’employeur entraînerait l’inopposabilité à l’employeur de la décision de prise en charge de l’éventuelle nouvelle pathologie.

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2010 (article 100) prévoit qu’une victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle peut bénéficier d’actions de formation professionnelle pendant son arrêt de travail (type bilan de compétences).

Depuis 2011, la Cour de Cassation abandonne l’exigence de « continuité des symptômes et des soins », c’est à l’employeur de prouver « une absence complète de lien entre les arrêts de travail prescrits et l’AT ou la MP ».

Le certificat médical final

Toujours sur le même formulaire, le médecin établit lors de la guérison ou au moment de la consolidation, un nouveau certificat indiquant les conséquences définitives de la maladie professionnelle.

Qu’entend-on par guérison ?

On entend par guérison le moment où la victime n’a plus de lésions traumatiques suite à sa maladie et les conséquences de cette maladie professionnelle n’entraînent aucune incapacité permanente. Lorsqu’il y a guérison, il y a en principe retour à l’état antérieur.

Toutefois, le certificat final prévoit également une guérison avec possibilité de rechute. Dans ce cas, le dossier est toujours ouvert sur l’éventualité d’une possible rechute ultérieure.

Qu’entend-on par consolidation ?

On entend par consolidation le moment où, suite à l’état transitoire que constitue la période de soins, la lésion se fixe dans le temps et prend un caractère permanent sinon définitif.

Un traitement, en principe, n’est plus nécessaire, si ce n’est pour éviter une aggravation. L’état de la victime est stabilisé mais elle garde des séquelles suite à sa maladie. Un traitement n’est plus nécessaire et il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente. La consolidation sera avec ou sans séquelles indemnisables.

Le certificat final faisant état d’une consolidation ne coïncide pas nécessairement avec la reprise du travail par la victime. Elle peut avoir repris le travail avant la stabilisation médicale de son état, elle reste malgré tout en soins.

Le problème est que, tout comme les autres certificats, celui-ci n’est pas autocopiant pour l’employeur, vous n’avez pas, là encore, le détail des lésions ni la nature de la guérison ou de la consolidation. Il convient donc de récupérer auprès de la CPAM la copie des certificats mentionnant les lésions.

Le cas de rechute

Lorsque la victime est consolidée ou guérie suite à sa maladie, le médecin peut constater un état de rechute. Pour cela, le médecin utilise toujours le même formulaire. Pour qu’il y ait rechute, il doit y avoir impérativement aggravation de l’état de la victime et un lien unique et direct avec la maladie professionnelle de référence.

En matière de rechute, il n’y a pas de présomption d’imputabilité d’origine professionnelle. C’est donc à la Caisse d’apporter les éléments de preuve, concernant la notion d’aggravation et le lien unique et direct avec la maladie professionnelle de référence. Les frais rattachés à la rechute sont pris en charge par l’employeur chez qui le salarié a contracté la pathologie reconnue au titre de la maladie professionnelle.

La Caisse primaire doit apporter la preuve de l’existence d’une rechute. Elle a ainsi l’obligation d’informer l’employeur lorsqu’elle entend reconnaître le caractère professionnel d’une rechute, et notamment en adressant à l’employeur la copie du certificat de rechute.

La jurisprudence concernant la rechute

La jurisprudence est constante sur ce point, la Caisse doit adresser à l’employeur le double de la demande de reconnaissance d’une rechute à l’employeur, faute de quoi la décision de prise en charge de cette rechute sera inopposable à l’employeur.

Les délais d’instruction de 6 mois maximum (3 mois + 3 mois) s’appliquent également en matière de rechute suite à une maladie professionnelle :

Cass. 2e civ. 12 juillet 2007, n° 06.16.018 : préalablement à sa décision de prise en charge de la rechute, la Caisse doit adresser à l’employeur, non seulement la déclaration de la rechute mais également le certificat médical justificatif de la modification de l’état de santé.

Cass. 2e civ. 28 mars 2007, n° 06.41.375 : si le salarié fait une rechute dans une entreprise qui n’a pas été à l’origine de l’Accident de travail ou de la maladie professionnelle de référence mais que cette rechute est liée aux conditions de travail nouvelles, le nouvel employeur en assumera les conséquences (articles L. 1226-7 et suivants du nouveau Code du travail).

TASS Charente 3 novembre 2008, n° 7520 : la rechute est une modification de l’état de la victime qui intervient après une guérison apparente ou une consolidation.

Cass. 2e civ. 9 juin 2010, n° 09-40.253 : la rechute d’un accident du travail n’emporte pas application des dispositions protectrices du Code du travail (article 1226-6) si cette rechute survient chez un nouvel employeur sauf à prouver que cette rechute est liée aux nouvelles conditions de travail. Cette preuve à la charge de la victime est difficilement admise par les tribunaux.

Cass. 2e civ. 13 octobre 2011, n° 10-24.122 : la Caisse n’est tenue de mettre en œuvre les dispositions des articles R. 441-11 et suivants du Code de la Sécurité sociale que lorsque l’aggravation d’une lésion déjà prise en charge entraîne pour la victime la nécessité d’un traitement médical, qu’il y ait ou non nouvelle incapacité temporaire, et non lorsque la demande ne porte que sur une nouvelle fixation des réparations, en cas d’aggravation de l’infirmité ou de décès de la victime des suites des conséquences de l’accident de travail ou de la maladie professionnelle : en d’autres termes, le décès de la victime n’est pas une rechute et donc en conséquence, la Caisse n’a pas l’obligation de tenir informé l’employeur.

Le bulletin de situation en cas d’hospitalisation

Si votre salarié est hospitalisé suite à sa maladie professionnelle, il ne produira pas de certificat médical d’arrêt de travail mais il justifiera de son hospitalisation par un bulletin de situation qui vous indiquera les dates ainsi que la codification des actes effectués (chirurgie, examens…).

Il est important de vérifier si votre salarié est hospitalisé dans le cadre de sa maladie professionnelle et non pour une cause totalement étrangère au travail. Il convient là encore de récupérer auprès de la Caisse les bulletins de situation correspondants.

Guide des maladies professionnelles
Par Sandrine FERRAND – GERESO ÉDITION

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Autant de questions auxquelles les entreprises cherchent des réponses simples et concrètes.

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