L’assurance maladie : dépenses prises en charge et attribution des prestations

Dans son ouvrage « La protection sociale en 170 questions », publié aux Éditions GERESO et réédité le 25 avril 2019, Jean-Philippe CAVAILLÉ nous fait part de toutes les dépenses prises en charge ainsi que les prestations attribuées par l’assurance maladie, dans un contexte où plusieurs réformes successives ont tenté de limiter le déficit de l’assurance maladie.

L’assurance maladie : dépenses prises en charge et attribution des prestations
L’assurance maladie prend en charge les dépenses de santé, sur la base de tarifs dits « conventionnés ».

Les dépenses d’assurance maladie du régime général ont encore augmenté, elles représentent 11,5 % du PIB en 2017, soit une augmentation de 2,2 %. 193,5 milliards d’euros de prestations nettes ont été versés en 2017. Parmi ces dépenses, les soins de ville, qui regroupent les honoraires des professionnels de santé libéraux, les prestations en espèces (indemnités journalières) et les dépenses ambulatoires de médicaments et dispositifs médicaux, ainsi que les transports, représentent 45,7 % des dépenses. 41,2 % des dépenses concernent les établissements hospitaliers de santé. Et 92 % de la population est assurée par la Caisse Nationale Assurance Maladie des Travailleurs Salariés qui finance 85 % de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie.

Quelles sont les dépenses qui sont prises en charge par l’assurance maladie ?

L’assurance maladie prend en charge :

  • les frais de médecine générale et spéciale ;
  • les frais de soins et de prothèses dentaires ;
  • les frais pharmaceutiques et d’appareillage ;
  • les frais d’analyses et d’examens de laboratoire ;
  • les frais d’hospitalisation et de traitements lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle ;
  • les frais d’examen prénuptial ;
  • les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté ;
  • les frais relatifs aux examens de dépistage effectués dans le cadre de programmes de santé publique ;
  • les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation spéciale et professionnelle ;
  • les frais de transport des malades dans des conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport.

En cas d’arrêt maladie, l’assurance maladie octroie, quand la législation le prévoit, des indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail. L’indemnité journalière est égale à une fraction du gain journalier de base, majorée en fonction du nombre d’enfants à charge (article L431-1, article L433-1 et du Code de la Sécurité Sociale).

Depuis le 1er janvier 2012, l’indemnité journalière est égale à 50 % du salaire journalier de base (article R433-1 du Code de la Sécurité Social).  Celui-ci est calculé sur la moyenne des salaires bruts (= salaires soumis à cotisations) des 3 derniers mois travaillés précédant l’arrêt de travail, divisé par 91,25, pris en compte dans la limite de 1,8 fois le SMIC mensuel en vigueur, soit 2 738,19 € au 1er janvier 2018. Lorsque l’assuré a 3 enfants à charge, l’indemnité journalière est majorée à partir du 31e jour d’arrêt de travail continu. Elle est alors égale à 66,66 % du salaire journalier de base. Il existe également un délai de carence de 3 jours, qui s’applique en principe au début de chaque arrêt de travail, au cours duquel aucune indemnité journalière n’est versée.

La prise en charge par l’assurance maladie est soumise à conditions. Les soins et produits doivent :

  • d’une part être dispensés par un établissement public ou privé autorisé, ou un praticien ou bien un personnel paramédical dûment habilité à exercer ;
  • d’autre part figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.

L’assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention (dits « tarifs conventionnés ») ou d’autorité, qui sont plafonnés. Les éventuels dépassements par rapport à ces tarifs restent à la charge de l’assuré ou d’une protection complémentaire (mutuelle, prévoyance).

Par exemple, les médecins qui ont opté pour le secteur conventionnel 2 pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel.

Qu’est-ce qu’un ticket modérateur ?

Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l’assuré, ce qui signifie que l’intégralité du coût d’une prestation en nature n’est pas prise en charge. Cette participation peut être proportionnelle ou forfaitaire et varier selon les catégories de prestations. Elle est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux.

Comment sont attribuées les prestations de l’assurance maladie ?

Le régime dont dépend un assuré varie en fonction de son activité professionnelle présente ou passée. Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d’affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une protection universelle maladie depuis janvier 2016, qui remplace la couverture maladie universelle (CMU) créée en 2000 (article R380-1 du Code de la Sécurité Sociale).

Depuis le 1er janvier 2016, est mise en œuvre la protection universelle maladie. Ainsi, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé. De ce fait, les conditions d’ouverture de droits sont simplifiées. Les salariés n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte. Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France.

Le dispositif de la CMU de base n’a plus de raison d’être et est donc supprimé. Et, pour les personnes majeures de 18 ans et plus, la notion d’ayant droit disparaît. Seuls les mineurs continuent d’avoir le statut d’ayant droit. La réforme s’accompagne aussi de nouvelles modalités de contrôle adaptées, en particulier pour identi er les personnes ayant quitté le territoire.

Concernant les prestations en nature :

Depuis la mise en œuvre de la protection universelle maladie à compter du 1er janvier 2016, les conditions d’ouverture du droit au remboursement des frais de santé sont simplifiées. Les salariés n’ont plus à justifier d’une activité minimale. Seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte.

Concernant les prestations en espèces les 6 premiers mois :

  • avoir occupé un emploi salarié ou assimilé pendant au moins 150 heures au cours des 3 mois précédant l’interruption de travail ou justifier des mêmes conditions d’heures de travail au cours du trimestre civil précédant cette dernière;
  • ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des six mois précédant l’arrêt de travail.

Concernant les prestations en espèces au-delà de 6 mois :

  • avoir été immatriculé depuis 12 mois (ou 365 jours) au moins au 1er jour du mois au cours duquel est intervenue l’interruption de travail ;
  • ou justifier avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 mois précédant l’interruption de travail ;
  • ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire au cours des douze mois civils précédant l’arrêt de travail, dont 1 015 fois au moins le montant du SMIC horaire au cours des six premiers mois.

Concernant l’assurance maternité :

  • avoir occupé un emploi salarié ou assimilé au moins 150 heures au cours des 3 mois précédant le début du 9e mois avant la date présumée de l’accouchement ;
  • ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des six mois précédant à la date du début de grossesse ou du début du repos prénatal, ou du début du congé d’adoption ;
  • et justifier en outre de 10 mois d’immatriculation à la date prévue de l’accouchement.

À compter du 1er janvier 2015, le transfert du droit à indemnisation du congé maternité au père en cas de décès de la mère a été étendu au partenaire de la mère, même s’il n’est pas le père, à toutes les causes de décès de la mère et quel que soit le régime de Sécurité sociale auquel le père est affilié.

Concernant l’assurance invalidité :

  • avoir été immatriculé depuis 12 mois au 1er jour du mois au cours duquel est survenue l’interruption de travail suivie de l’invalidité ou la constatation médicale de l’état d’invalidité résultant de l’usure prématurée de l’organisme ;
  • justifier avoir travaillé pendant au moins 600 heures au cours des 12 mois précédant l’interruption de travail ou la constatation de l’état d’invalidité résultant de l’usure prématurée ou avoir cotisé sur la base de 2 030 fois la valeur du SMIC au cours des 12 mois précédant l’interruption de travail, dont 1 015 fois au moins la valeur du SMIC au cours des 6 premiers mois. L’assuré doit être atteint d’une invalidité réduisant au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain.

Concernant l’assurance décès :

Le droit au capital décès est ouvert lorsque l’assuré, moins de 3 mois avant son décès (article L361-1) :

  • exerçait une activité salariée ;
  • ou percevait une allocation du régime d’assurance chômage ;
  • ou était titulaire d’une pension d’invalidité ou d’une rente d’accident du travail/maladie professionnelle, correspondant à une incapacité physique permanente d’au moins 66,66 % ;
  • ou était en situation de maintien de droits.

En outre, dans l’année précédant la date du décès, l’assuré doit :

  • soit avoir versé des cotisations sur un salaire égal à 60 SMIC horaire au cours d’un mois civil (ou de 30 jours consécutifs) ou 120 SMIC horaire au cours de 3 mois civils ;
  • soit avoir travaillé pendant 60 heures pendant 1 mois (ou 30 jours consécutifs), ou 120 heures pendant 3 mois civils (ou de date à date).

Avant 2015, le capital décès représentait environ 3 mois de salaire, montant assorti toutefois d’une limite plancher et d’un plafond. Depuis le 1er janvier 2015, le montant du capital décès est forfaitairement fixé par décret et revalorisé chaque année (3 450 euros depuis avril 2018).

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